Os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi) constituem a pedra-basilar do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Esta estratégia de tratamento já demonstrou, em vários ensaios clínicos, diminuir a morbi-mortalidade destes doentes. Contudo, o Prof. Doutor Javed Butler, que é docente na Universidade do Mississippi, nos Estados Unidos da América, e um dos autores do estudo DIAMOND, lembra que “estes fármacos estão associados a um risco aumentado de hipercaliemia”, uma condição que este especialista admite “comprometer a terapêutica [otimizada] com RAASi em doentes com ICFEr”.

“Os doentes com IC, além da idade avançada, têm geralmente maior número de comorbilidades associadas, como a diabetes e doença renal crónica (DRC), que predispõem para um risco aumentado de hipercaliemia”, assinalou o Prof. Doutor Javed Butler, indicando, ainda, que, devido ao risco de hipercaliemia, sobretudo em doentes com ICFEr e outras comorbilidades, como diabetes ou DRC, há uma tendência para “não prescrever os RAASi”. “Em doentes com hipercaliemia, “os RAASi são frequentemente descontinuados ou a dose é reduzida”. Já em doentes com história prévia de hipercaliemia, “raramente o tratamento com RAASi é reinstituído após a sua descontinuação”. Neste sentido, reforçou o Prof. Doutor Javed Butler, verifica-se que “a utilização subótima dos RAASi expõe os doentes com IC a um maior risco de eventos cardiovasculares a longo prazo”.

Nas palavras do Prof. Doutor Javed Butler, na fase de run-in do ensaio DIAMOND, foi “analisado o papel do captador de potássio patirómero”, assumindo-se que “este fármaco poderia facilitar a otimização da terapêutica com RAASi em doentes com ICFEr com risco elevado de hipercaliemia”. Na fase de run-in do estudo DIAMOND, 1038 doentes com ICFEr foram aleatorizados em dois grupos: hipercaliemia (n=422), com níveis de potássio sérico >5 mEq/L, sob terapêutica com RAASi; normocaliemia (n=614), com valores de potássio sérico que variam entre 4.0-5.0 mEq/L, e com história prévia de hipercaliemia, que conduziu previamente à redução da dose ou descontinuação da terapêutica com RAASi.

“Na fase de run-in, que durou 12 semanas, os doentes iniciaram patirómero, titulado até um máximo de três saquetas diárias (8,4 gramas/saqueta), otimizando-se simultaneamente a terapêutica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), ARA II/ARNi, com uma titulação ≥50% das doses recomendadas. Na mesma altura, foi iniciada ou otimizada a terapêutica com os antagonistas dos recetores dos mineralocorticoides (ARM), procurando-se alcançar a dose-alvo de 50 mg de espironolactona ou eplerenona”, clarificou o Prof. Doutor Javed Butler.

Após o período de run-in, verificou-se que “85% dos doentes (n=878) alcançaram as doses-alvo de RAASi ou ARM definidas nas guidelines, sob terapêutica com patirómero”. Não obstante, constatou-se que 160 doentes não alcançaram os critérios de aleatorização inicial, dado que, neste grupo, “não foi possível otimizar o tratamento com RAASi, mesmo sob terapêutica com o captador de potássio (patirómero)”. Os investigadores procuraram identificar as características demográficas dos 160 doentes que não avançaram para a fase de aleatorização. Ao mesmo tempo, procuraram desvendar as razões pelas quais não foi possível otimizar a terapêutica com RAASi neste grupo de doentes.

“Comparando as características demográficas de ambos os grupos, concluiu-se que os doentes não-aleatorizados após o período de run-in eram mais velhos (68,8 ±10,4 anos) e tinham uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) mais baixa. Dos 160 doentes, verifica-se que 51% destes tinham diabetes e 84% tinham hipertensão arterial. Outra das conclusões é que, neste grupo, os RAASi eram menos usados, por comparação ao grupo de doentes que seguiu para a fase de aleatorização”, completou o Prof. Doutor Javed Butler.

Como mensagens finais, o especialista lembrou que, na fase de run-in do estudo DIAMOND, “85% doentes com ICFEr e com risco elevado de hipercaliemia receberam terapêutica otimizada com RAASi (nas doses alvo e incluindo ARM), mantendo simultaneamente valores de potássio sérico (K+) normais sob tratamento com patirómero”. Os 160 doentes que não avançaram para a fase de aleatorização – seja por não ter sido possível otimizar a terapêutica com RAASi/ARM ou por terem sido excluídos durante o run-in por outras causas, nomeadamente descontinuação da terapêutica ou por efeitos adversos – “eram, em geral, mais velhos, tinham uma taxa de filtração glomerular estimada mais baixa e uma mais elevada proporção destes doentes tinha diabetes”, comparativamente aos doentes que avançaram para a fase de aleatorização.

Na perspetiva do Prof. Doutor Javed Butler, “estes resultados fornecem uma evidência adicional de que, na maioria dos doentes com ICFEr, há um benefício com a utilização de patirómero”, permitindo que, “na maioria dos casos, seja possível titular a terapêutica com RAASi (incluindo ARM) para as doses-alvo recomendadas nas guidelines”. O especialista reforça ainda a mensagem de que, em doentes com ICFEr, “a utilização de RAASi nas doses recomendada pelas guidelines está associada a uma redução da morbi-mortalidade cardiovascular e de hospitalizações por IC”.